Skip to content
ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ – MD, MSC, MMSC
Επικοινωνία
+30 210 6710 020
En
It
Fr
Cn
Σχετικά με εμάς
Προσωπικό προφίλ
Όραμα
Γιατί να επιλέξετε εμάς
Περιήγηση του Κέντρου
Μαρτυρίες
Πιστοποιήσεις
Ασθενείς Εξωτερικού
Γονιμότητα
Θεραπείες εξωσωματικής
Βήμα Βήμα
Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF)
Φυσικός Κύκλος εξωσωματικής
Φυσικός Κύκλος εξωσωματικής
Μικροεξωσωματική Γονιμοποίηση (Mini IVF)
IVF SURE
Μεταφορά κατεψυγμένων ωαρίων
Επιλογές εξωσωματικής για άγαμες/ανύπαντρες γυναίκες
Ενδομήτρια Σπερματέγχυση (IUI)
Συμβουλευτική Γονιμότητας
Δωρεά ωαρίων
Κατάψυξη ωαρίων
Καινοτόμες Θεραπείες
Αναζωογόνηση Ωοθηκών
Παρένθετη μητρότητα
Γενετικοί έλεγχοι
KIR-HLAC γονοτυπικά τεστ
Εξελιγμένες γονιδιακές εξετάσεις
Μη παρεμβατικά προγεννητικά τεστ
Endometrial Receptivity Map
Γυναικολογία
Γενικός γυναικολογικός έλεγχος
Λαπαροσκόπηση
Υστεροσκόπηση
Κολποσκόπηση
Ενδομητρίωση
Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών- PCOS
Ινομυώματα
Άρθρα
Νέα
Επικοινωνία
Menu
Σχετικά με εμάς
Προσωπικό προφίλ
Όραμα
Γιατί να επιλέξετε εμάς
Περιήγηση του Κέντρου
Μαρτυρίες
Πιστοποιήσεις
Ασθενείς Εξωτερικού
Γονιμότητα
Θεραπείες εξωσωματικής
Βήμα Βήμα
Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF)
Φυσικός Κύκλος εξωσωματικής
Φυσικός Κύκλος εξωσωματικής
Μικροεξωσωματική Γονιμοποίηση (Mini IVF)
IVF SURE
Μεταφορά κατεψυγμένων ωαρίων
Επιλογές εξωσωματικής για άγαμες/ανύπαντρες γυναίκες
Ενδομήτρια Σπερματέγχυση (IUI)
Συμβουλευτική Γονιμότητας
Δωρεά ωαρίων
Κατάψυξη ωαρίων
Καινοτόμες Θεραπείες
Αναζωογόνηση Ωοθηκών
Παρένθετη μητρότητα
Γενετικοί έλεγχοι
KIR-HLAC γονοτυπικά τεστ
Εξελιγμένες γονιδιακές εξετάσεις
Μη παρεμβατικά προγεννητικά τεστ
Endometrial Receptivity Map
Γυναικολογία
Γενικός γυναικολογικός έλεγχος
Λαπαροσκόπηση
Υστεροσκόπηση
Κολποσκόπηση
Ενδομητρίωση
Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών- PCOS
Ινομυώματα
Άρθρα
Νέα
Επικοινωνία
Home
»
Ιατρικό αρχείο του ασθενούς
Ιατρικό αρχείο του ασθενούς
Παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα.
Step
1
of
5
- Personal Info
20%
1η επίσκεψη / ιατρικό αρχείο του ασθενούς
Παρακαλούμε συμπληρώστε τα προσωπικά σας στοιχεία
Ημερομηνία
*
YYYY dash MM dash DD
Ιατρός παραπομπής
(που σας πρότεινε)
Βήμα 1 - Γυναίκα - Τα προσωπικά σας στοιχεία
Παρακαλούμε συμπληρώστε τα προσωπικά σας στοιχεία
Όνομα
*
Επίθετο
*
Ημερομηνία γέννησης
*
YYYY dash MM dash DD
Διεύθυνση
Τ.Κ.
Πόλη
Χώρα
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Ελλάδα
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Επάγγελμα
Τηλέφωνο
*
Email
*
Αριθμός Ταυτότητας / Διαβατηρίου
Οικογενειακή κατάσταση
Ελεύθερη
Παντρεμένη
Διαζευγμένη
Χήρα
Βήμα 2 - Άνδρας - Πληροφορίες του συντρόφου σας
Συμπληρώστε τα στοιχεία του συντρόφου σας
Όνομα Συντρόφου
Επώνυμο Συντρόφου
Ημερομηνία γέννησης του συντρόφου
YYYY dash MM dash DD
Διεύθυνση Συντρόφου
Τ.Κ. Συντρόφου
Πόλη Συντρόφου
Χώρα Συντρόφου
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Επάγγελμα Συντρόφου
Τηλέφωνο Συντρόφου
Email Συντρόφου
Αριθμός Ταυτότητας / Διαβατηρίου Συντρόφου
Βήμα 3 - Γυναίκα - Τα ιατρικά σας στοιχεία
Παρακαλούμε συμπληρώστε μερικές από τις προσωπικές σας ιατρικές πληροφορίες
Έχετε μείνει ποτέ έγκυος;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Πόσο καιρό έχετε σεξουαλική επαφή χωρίς προστασία;
Είναι η περίοδος σας κανονική;
Ναι
(αν όχι, παρακαλούμε αναφέρετε π.χ. εμμηνόπαυση)
Έχετε κάποιο είδος ιατρικής κατάστασης; (ασθένεια, σύνδρομο, αναπηρία κ.λπ.)
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Λαμβάνετε κάποιο φάρμακο;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Έχετε αλλεργίες / φάρμακα;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Έχετε υποβληθεί στο παρελθόν εγχειρήσεις;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Έχετε διαγνωστεί ποτέ με γυναικολογικό πρόβλημα;
Όχι
Ινομυώματα της μήτρας
Ενδομητρίωση
Πολυκυστικές ωοθήκες
Πολύποδες
Πυελική φλεγμονή
Έχετε κάνει ποτέ απόπειρα εξωσωματικής γονιμοποίησης;
Όχι
(Εάν ναι, παρακαλούμε αναφέρετε με χρονολογική σειρά και το αποτέλεσμα)
Έχετε οικογενειακό ιστορικό ιατρικής πάθησης ή καρκίνου;
Όχι
Εαν ναι, παρακαλώ αναφέρετε τον βαθμό σχέσης και την κατάσταση / καρκίνο)
Καπνίζετε;
Όχι
(Εάν ναι παρακαλώ αναφέρετε τσιγάρα ανά ημέρα καθώς και αριθμό ετών)
Οποιαδήποτε άλλη υπερκατανάλωση (π.χ. αλκοόλ) ή κατάχρηση ουσιών;
Όχι
Ναι
Ύψος (cm)
Βάρος (kg)
Ομάδα αίματος
Σημειώσεις
Σε περίπτωση δωρεάς ωαρίων
Χρώμα ματιών
Χρώμα μαλλιών
Χρώμα δέρματος
Βήμα 4 - Άνδρας - Τα ιατρικά στοιχεία του συντρόφου σας
Παρακαλούμε συμπληρώστε μερικές από τις ιατρικές πληροφορίες του συντρόφου σας
Έχετε γίνει ποτέ γονέας στο παρελθόν;
Όχι
(Εάν ναι, προσδιορίστε πόσες φορές.)
Έχετε κάποιο είδος ιατρικής κατάστασης; (ασθένεια, σύνδρομο, αναπηρία κ.λπ.)
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Λαμβάνετε κάποιο φάρμακο;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Έχετε κάποια αλλεργία?
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Έχετε υποβληθεί στο παρελθόν σε εγχειρήσεις;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Είχατε ποτέ πρόβλημα με τα αναπαραγωγικά σας όργανα;
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Έχετε οικογενειακό ιστορικό ιατρικής πάθησης ή καρκίνου;
Όχι
(εάν ναι, αναφέρετε τον βαθμό σχέσης και την κατάσταση / καρκίνο)
Καπνίζετε;
Όχι
(εάν ναι παρακαλώ αναφέρετε τσιγάρα ανά ημέρα καθώς και αριθμό ετών)
Οποιαδήποτε άλλη υπερκατανάλωση (π.χ. αλκοόλ);
Όχι
(εάν ναι, παρακαλώ αναφέρετε)
Ύψος (cm)
Βάρος (kg)
Ομάδα αίματος
Σημειώσεις
Σε περίπτωση δωρεάς σπέρματος
Χρώμα ματιών
Χρώμα μαλλιών
Χρώμα δέρματος
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Αγγλικά
Ελληνικά
Ιταλικά
Γαλλικά
Κινέζικα
Χρησιμοποιούμε cookies στην ιστοσελίδα μας. Αν συνεχίσετε την πλοήγηση σας, συμφωνείτε με την χρήση των cookies. Για περισσότερες πληροφορίες παρακαλούμε διαβάστε τη δήλωση απορρήτου.
Αποδοχή
